البكتيريا المسببة للقرحة

البكتيريا المسببة للقرحة

يحمل ما بين ثلث ونصف سكان العالم المَلْوِيّة البَوّابية، وهي بكتيريا “بطيئة الفعل”

تصيب المعدة بعدواها ويمكن أن تكون السبب في حدوث القرحة والسرطان.

<J.M.بلزر>

 

في عام 1979 لاحظ <J.روبن وارن>، اخْتصاصيّ التشريح المرضي في مستشفى بيرث الملكي بأستراليا، وجود ظاهرة محيّرة. فبينما كان يفحص محضّرات نسيجية من خزعات biopsies مأخوذة من المعدة في عدد من المرضى، شاهد في عدة محضرات أعدادا كبيرة من البكتيريا (الجراثيم) المنحنية الحلزونية الشكل. والمعروف أن الحمض الذي في المعدة يقضي على أمثال هذه الكائنات الحية قبل أن تتمكن من التوطن في المعدة. لكن تلك البكتيريا التي رآها وارن كانت تقبع تحت الطبقة المخاطية الثخينة للمعدة، وهي عبارة عن بطانة تغطي أنسجة (نُسُج) المعدة وتحميها من تأثير الحمض. ولاحظ وارن أيضا أن تلك البكتيريا كانت موجودة فقط في العينات النسيجية التي تبدي علامات التهابية. وقد تساءل وارن عما إذا كان لهذه البكتيريا علاقة بهذا التهيّج الالتهابي. ورجع إلى المنشورات الطبية بحثا عن إجابة عن هذا التساؤل، فتبين له أن عددا من اختصاصيي التشريح المرضي الألمان شاهدوا قبل قرن من الزمن بكتيريا مشابهة في المعدة. ولما عجزوا في ذلك الوقت عن استنبات (زرع) هذه البكتيريا في المزرعة، تم تجاهل تلك المشاهدات ولم تلبث أن طواها النسيان.

 

تعيش البكتيريا المسببة للقرحة (المَلْوِيّة البوابية) في الطبقة المخاطية ( الأصفر الشاحب) التي تبطن المعدة، فتحميها جزئيا من تأثير حمض المعدة (اللون الوردي). تفرز هذه البكتيريا بروتينات تتفاعل مع خلايا المعدة الظهارية epithelial وتجذب البلاعم macrophages والعَدِلات neutrophils، وهي خلايا تسبب الالتهاب (الجانب الأيسر). إضافة إلى ذلك تفرز هذه البكتيريا اليورياز وهو إنزيم يساعد على تفكيك اليوريا إلى ثنائي أكسيد الكربون والأمونيا التي بإمكانها تعديل حمض المعدة (الوسط). كما تفرز المَلْوِيّة البوابية أيضا ذيفانات toxins تسهم في تشكل قرحة المعدة (الجانب الأيمن). تتجمع هذه البكتيريا بشكل نموذجي في المناطق التي يعرضها الرسم البياني في أقصى اليمين.

 

وقد واجه وارن ومساعده الشاب المتحمس< J.B.مارشال> الذي كان يتدرب على يديه، صعوبة كبيرة أيضا في استنبات هذه البكتيريا المجهولة. وقد بدأت محاولاته لتحقيق ذلك عام 1981، وفي الشهر 4/1982 حاول الرجلان استنبات عينات مأخوذة من ثلاثين مريضا فلم ينجحا في ذلك. وحلّت عندئذ عطلة عيد الفصح، فاحتفظ العاملون في مختبر المستشفى خلالها عن غير قصد بعدد من أطباق الاستنبات مدة خمسة أيام بدلا من يومين كما هي العادة فظهرت فيها المستعمرات البكتيرية في اليوم الخامس. وقد أطلق الباحثان على هذه البكتيريا اسم العطيفة البوابية Campylobacter pylori  بسبب التشابه بينها وبين البكتيريا الممرضة من جنس العطيفة التي قد توجد في الأمعاء. وقد نشر وارن ومارشال في أوائل عام 1983 أول تقرير لهما عن الموضوع، وسرعان ما تمكن العلماء في العديد من أنحاء العالم في الأشهر التالية من زراعة هذه البكتيريا وعزلها (استفرادها)، إلا أنهم وجدوا أن صفاتها لا تتفق مع صفات جنس العطيفة، لذلك صنفت في جنس جديد من البكتيريا هو جنس المَلْوِية (الحلزونيات)Helicobacter. كما أكد الباحثون مشاهدات وارن الأولية وهي أن العدوى (الخمج) بالملوية البوابية Helicobacter pylori تكون مصحوبة دوما بالتهاب معنِّد في المعدة يطلق عليه اسم التهاب المعدة السطحي المزمن chronic superficial gastritis .

 

وقد أدى اتضاح الصلة بين التهاب المعدة المزمن وبين العدوى بالمَلْوِيّات إلى طرح السؤال التالي: هل تُغري أنسجة المعدة الملتهبة المَلْوِيّات البوابية بالتوطن فيها بشكل ما، أم إن هذه البكتيريا هي السبب في حدوث التهاب المعدة؟ لقد برهنت الأبحاث على أن الفرضية الثانية هي الصحيحة. ففي إحدى الدراسات ابتلع اثنان من المتطوعين الذكور ذوي المعدة السليمة ـ وكان أحدهما مارشال نفسه ـ هذه البكتيريا [انظر ما هو مؤطر في الصفحة التالية] فأصيبا على إثر ذلك بالتهاب المعدة. كما أصيبت الحيوانات التي أعطيت هذه البكتيريا عن طريق الفم بالتهاب المعدة. وبينت دراسات أخرى أن المضادات الحيوية تكبت العدوى وتخفف من تهيّج المعدة. فإذا أمكن القضاء على البكتيريا زال الالتهاب، وإذا عادت العدوى عاد التهاب المعدة بدوره للظهور. ومن المعروف حاليا أن كل من أصيب بعدوى المَلْوِيّات البوابية، يعاني التهاب المعدة السطحي المزمن. وإذا لم يعالج المصابون، استمرت العدوى والالتهاب عشرات السنين، بل ربما مدى الحياة. ثم إن ذلك قد يؤدي إلى حدوث قرحات في المعدة وفي الاثنا عشري وهو ذلك الجزء من الأمعاء الدقيقة المتصل بالمعدة. كما أن المَلْوِيّات البوابية قد تكون المسؤولة كذلك عن نشوء عدة أنواع من سرطان المعدة.

 

عرف الأطباء منذ أكثر من أربعين عاما أن معظم المصابين بالقرحة الهضمية مصابون في الوقت نفسه بالتهاب المعدة السطحي المزمن. لكن عندما تبينت الصلة بين العدوى بالملويات البوابية وبين التهاب المعدة، لم يخطر ببال الأطباء أن هذه البكتيريا قد تُحدِث في الوقت نفسه القرحة الهضمية. وعوضا عن ذلك كانت الأجيال المتتالية من طلاب الطب تتعلم أن الكروب (الشِّدّات) stress تدفع المعدة إلى إفراز المزيد من الحمض الذي يؤدي بدوره إلى تشكل القرحة. وتستند هذه النظرية إلى أعمال العالم الألماني <K.شفارتز> الذي لاحظ أن القرحة الاثنا عشرية لا تتشكل إلا عند من تحتوي معدته على الحمض. وبناء على ذلك أطلق جملته المشهورة “لا قرحة من دون حمض”. وعلى الرغم من أن وجود الحمض ضروري لتشكل القرحة، فهو لا يكفي لتعليل حدوثها ـ فمعظم المصابين بالقرحة يكون مستوى الحمض في مِعَدِهم سويا. وبالمقابل فإن بعض الذين يرتفع مستوى الحمض في مِعَدِهم لا يصابون بالقرحة أبدا.

 

ومع ذلك فقد اكتسبت نظرية الكَرْب ـ الحمض مزيدا من المصداقية في السبعينات من هذا القرن عندما تم اكتشاف أدوية مأمونة وفعّالة في خفض حموضة المعدة. فقد تخلص العديد من المرضى من الألم لأول مرة لدى تناولهم هذه الأدوية التي يطلق عليها اسم مُحْصرات blockers مستقبلات الهيستامين H₂. وقد كانت هذه الأدوية تُشفي القرحة تماما في أغلب الحالات، ولكن ما إن يتوقف المريض عن تناولها حتى تعاوده الأعراض من جديد. لذلك كان المرضى مضطرين لاستعمال مُحْصرات المستقبلات H₂ سنوات عديدة. ولما كان انتشار المرض القرحي كبيرا ـ إذ يصاب 5-100 في المئة من سكان العالم بالقرحة في إحدى مراحل حياتهم ـ فليس من المستغرب أن تصبح محصرات المستقبلات H₂  من أكثر الأدوية تحقيقا للربح في العالم. لذلك لم تتوافر لشركات الأدوية الكبرى حوافز قوية تدفعها للتحري عن أي طراز model بديل للمرض القرحي أو التفكير في طراز من  هذا القبيل.

 

لا تحاول ذلك في البيت

احتلّ اسم <J.B. مارشال> (صاحب الصورة) ـ الذي يعمل في المستشفى الملكي بمدينة بيرث في أستراليا ـ عناوين الصحف عندما أعلن عام 1985 أنه ابتلع البكتيريا المعروفة باسم المَلْوِيّات البوابية. وكان يأمل من وراء ذلك أن يثبت أن هذه البكتيريا قادرة على إحداث قرحات هضمية. وقد أصيب مارشال بالفعل إثر ذلك بأعراض التهاب المعدة الشديد، إلا أن هذا الالتهاب المؤلم تلاشى من دون أية معالجة. وبعد ذلك بسنتين قدم <J.A.موريس> و <L.G. نيكولسون> (من جامعة أوكلاند في نيوزيلندا) تقريرا عن حالة متطوع آخر كان أسوأ حظا من سابقه. فقد أبدى هذا الشخص السليم البالغ من العمر 29 عاما بعد ابتلاعه البكتيريا آنفة الذكر أعراضا عَدوائية (خمجية) استمرت عشرة أيام فقط، إلا أن الأعراض الأخرى استمرت مدة أطول بكثير. وفي اليوم السابع والستين بدأ هذا المتطوع المعالجة بتحت ساليسيلات البزموت bismuth subsalicylate (اسمه التجاريPepto-Bismol). وقد بينت الخزعات biopsies التي أُخِذَت بعد خمسة أسابيع أن العلاج كان فعّالا، إلا أن الخزعة التي أخذت بعد تسعة أشهر من الخزعة الأولى بيَّنت أن كلا من العدوى والتهاب المعدة قد عادا من جديد. ولم تُشفَ هذه العدوى إلا بعد ثلاث سنوات عندما تناول المريض علاجا مؤلفا من مضادّين حيويين مختلفين إضافة إلى تحت سيترات citrate البزموت.

البكتيريا والمرض القرحي

في الواقع، يمكن للقرحات الهضمية أن تنجم عن استعمال الأدوية المسماة مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية nonsteroided التي تضم الأسبرين، وهي أدوية كثيرة الاستعمال في معالجة التهاب المفاصل المزمن. لكن جميع الدلائل تشير حاليا إلى أن المَلْوِيّات البوابية تكاد تكون هي السبب دائما في جميع حالات المرض القرحي التي لا علاقة لها بتناول الأدوية. فقد بيّنت دراسة أُجريت في الولايات المتحدة أن الغالبية العظمى من المصابين بمثل هذه القرحات مصابون أيضا بعدوى المَلْوِيّات البوابية مقابل ثلاثين بالمئة من الأشخاص في عيّنة شاهدة (مقارنة) control مماثلة في العمر. كما توجد المَلْوِيّات البوابية في الاثنا عشري لدى جميع المصابين بالقرحة الاثنا عشرية (العفجية) تقريبا. وقد بينت الدراسات أن العدوى بالمَلْوِيّات البوابية والتهاب المعدة المزمن يزيدان 3 – 12 مرة من احتمال الإصابة بالقرحة الهضمية خلال عشر إلى عشرين سنة من العدوى بهذه البكتيريا. وأهم من كل ذلك هو أن الأدوية المضادة للبكتيريا يمكنها أن تُشفي العدوى بالمَلْوِيّات البوابية والتهاب المعدة المرافق، وبذلك تقلّل كثيرا من احتمال نكس القرحة. لكن قلة من الناس يستطيعون التغلب على العدوى بالمَلْوِيّات البوابية من دون معالجة نوعية بالمضادات الحيوية.

 

يختلف معدل الإصابة بعدوى المَلْوِيّة البوابية بين دول العالم. تندر العدوى عند الأطفال في البلدان المتقدمة، إلا أن انتشارها يزداد تدريجيا مع تقدم العمر. أما في البلدان النامية فإن عدد المصابين بالعدوى أكبر من ذلك بكثير في مختلف الأعمار (الرسم البياني في اليسار). وقد وجد <E.هنتشل> وزملاؤه (بمستشفى هانوش في ڤيينا) أن المعالجة بالمضادات الحيوية تُُنقِص بشدة احتمال نكس القرحة مما يدعم الرأي القائل بأن العدوى تسبب المرض القرحي (الوسط). ومع تراجع معدلات العدوى في الولايات المتحدة خلال القرن المنصرم فقد تراجع عدد الوفيات من سرطان المعدة (الرسم البياني في الأيمن) مما يوحي بأن العدوى بالمَلْوِيّة البوابية يمكنها في بعض الظروف أن تسبب هذا المرض أيضا.

 

عندما يتعرض المرء للملويات البوابية، يقوم جهازه المناعي بالرد على ذلك بتوليد الأضداد (الأجسام المضادة) antibodies، وهي جزيئات بإمكانها أن ترتبط ببعض الغُزاة (الجُسَيْمات الغريبة) وتعطل فعلها. ومع أن هذه الأضداد لا تستطيع القضاء على جميع البكتيريا، فإن الاختبارات الدموية تكشف وجود أضداد بسهولة، مما يُعَدّ وسيلة بسيطة لكشف وجود العدوى. وقد بينت التقارير باستمرار أن ما بين ثلث سكان العالم ونصفهم يحملون المَلْوِيّات البوابية. ويندر أن يصاب الأطفال في الولايات المتحدة وأوروبا الغربية بهذه العدوى، إلا أن أكثر من نصف الأشخاص الذين بلغوا الستين من العمر يحملون هذه البكتيريا. وبالمقابل فإن 60-70 في المئة من الأطفال في الدول النامية يكون الاختبار المصلي لديهم إيجابيا في سن العاشرة، ويبقى معدل الإصابة بالعدوى عاليا عند البالغين. كما أن عدوى الملويات البوابية شائعة بين الأطفال الذين يعيشون في المدارس الداخلية والمياتم وما إليها.

 

لم تتضح حتى الآن كيفية انتقال هذه البكتيريا من شخص لآخر، ومع ذلك فإن الإصحاح السييء للصرف الصحي والازدحام يسهّلان هذا الانتقال بشكل واضح. وقد أدى تحسّن الأوضاع المعيشية في كثير من أجزاء العالم خلال القرن المنصرم إلى انخفاض معدل الإصابة بعدوى المَلْوِيّات البوابية وإلى ارتفاع متوسط العمر الذي تُكتسب فيه العدوى. كذلك فقد تراجعت الإصابة بسرطان المعدة تدريجيا خلال السنوات الثمانين الماضية. ففي مطلع القرن العشرين كان سرطان المعدة سببا رئيسيا للوفاة في الولايات المتحدة وفي العديد من البلدان المتقدمة، أما الآن فقد أصبح يحتل مرتبة دنيا من أسباب الوفاة. ولا تعرف بشكل جيد أسباب هذا التراجع الحاصل في سرطان المعدة إلا أن هناك ما يدعو للاعتقاد بأن الفضل في ذلك يعود جزئيا إلى انخفاض معدل العدوى بالمَلْوِيّات البوابية.

 

العلاقة مع السرطان

في السبعينات اقترح <P. كوريا> ـ الذي يعمل حاليا في المركز الطبي بجامعة لويزيانا الحكومية ـ أن سرطان المعدة ينجم عن سلسلة من التبدلات التي تحصل في المعدة على مدى حقبة طويلة من الزمن. وكان رأي كوريا أن المعدة السليمة تصاب باديء الأمر ولأسباب غير معروفة، بالالتهاب السطحي المزمن. لكننا نعلم الآن أن المَلْوِيّات البوابية هي المسؤولة عن هذا الالتهاب. وفي المرحلة التالية ـ التي قد تدوم عدة عقود من الزمن ـ يؤدي هذا الالتهاب السطحي إلى آفات (أذيات) أشد خطورة في جدار المعدة تدعى التهاب المعدة الضموري atrophic، وقد يؤدي ذلك إلى تبدلات أخرى في مخاطية المعدة منها الحُؤول metaplasia المعدي والتَّثَدُّن (خلل التنسّج) dysplasia وهما حالتان تسبقان السرطان على نحو نموذجي. لكن السؤال الكبير الذي لايزال مطروحا منذ اكتشاف المَلْوِيّات البوابية هو التالي: هل يمكن لهذه البكتيريا أن تكون مسؤولة عن الانتقال من المرحلة الأولى إلى المرحلة الثانية في نظرية كوريا، أي التحول من التهاب المعدة السطحي إلى التهاب المعدة الضموري وربما إلى السرطان في مرحلة لاحقة.

 

لقد اتّضحت البيِّنات الحقيقية التي تربط بين المَلْوِيّات البوابية وسرطان المعدة في ثلاث دراسات منفصلة نُشِرت عام 1991. وقد كان تصميم (مخطط) هذه الدراسات الثلاث متشابها وتم التوصل إلى نتائج متماثلة. ولكنني سأوجز فيما يلي الدراسة التي أسهمت في تنفيذها بالتعاون مع <A. نومورا> من مركز كواكيني الطبي في هونولولو. وأبدأ بإيضاح خلفية هذه الدراسة: ففي عام 1942، أي بعد عام من قصف ميناء پيرل هاربر، قامت إدارة التجنيد بتسجيل السكان الأمريكيين من أصل ياباني في هاواي لأداء الخدمة العسكرية. وفي أواسط الستينات قام الباحثون الطبيون في هاواي بفحص عدد كبير من هؤلاء الرجال الذين ولدوا بين عامي 1900 و 1919، للحصول على معلومات عن وبائيات الأمراض القلبية والسرطان وغيرها من الأمراض. وفي أواخر الستينات بلغ عدد الأتراب cohort الذين شملتهم الدراسة ثمانية آلاف رجل حصل الباحثون  منهم على استبيانات عن أحوالهم وعلى عينات من دمهم تم حفظها بالتجميد. ثم تمت بعد ذلك متابعة هؤلاء الأشخاص ومراقبتهم للكشف عمّا قد يصابون به من أمراض.

 

هذه البكتيريا المنحنية المكبّرة 8000 مرة، هي المَلْوِيّة البوابية التي شوهدت في معدة المتطوع الثاني الذي ابتلع البكتيريا. لقد تناول هذا الرجل البكتيريا قبل ذلك بـ 463 يوما ونتج من ذلك إصابته بالتهاب المعدة السطحي المزمن.

 

عندما بدأنا دراستنا لم تكن لدينا معلومات كافية إلا عن 5924 شخصا فقط من رجال المجموعة الأصلية، وذلك لعدة أسباب. وقد أصيب 137 رجلا من هؤلاء بسرطان المعدة بين عامي 1968 و 1989. وقد ركَّزنا اهتمامنا على 109 من مرضى السرطان هؤلاء، وأجرينا مقارنة بين كل واحد منهم وبين أحد الأصحاء في مجموعة الأتراب هذه. وقمنا بعد ذلك بفحص عينات دم من هؤلاء الأشخاص والمجمدة منذ الستينات بحثا عن أضداد المَلْوِيّات البوابية. وكان أحد مواطن القوة في هذه الدراسة، أن العينات الدموية أُخِذت من المرضى قبل سنوات طويلة تبلغ وسطيا ثلاثة عشر عاما، من موعد تشخيص إصابتهم بالسرطان. وبعد أن حصلنا على نتائج هذه الفحوص طرحنا السؤال التالي: هل هناك ترابطassociation  بين وجود عدوى سابقة بالمَلْوِيّات البوابية وبين سرطان المعدة. وقد كان الجواب إيجابيا بشدة. فقد كان الرجال الذين سبقت لهم العدوى معرضين للإصابة بسرطان المعدة بنسبة تعادل ستة أضعاف الأشخاص الذين لم تظهر عليهم علائم العدوى، وذلك خلال مدة متابعتهم التي بلغت واحدا وعشرين عاما. ولو أننا اقتصرنا في تحليلنا على السرطانات التي تتناول الجزء السفلي من المعدة ـ وهو المكان الذي تتجمع فيه المَلْوِيّات البوابية ـ فإن خطر الإصابة يزداد إلى اثني عشر ضعفا.

 

أما الدراستان الأخريان فقد تمت إحداهما بإشراف <J.بارسونيت> من جامعة ستانفورد، والأخرى بإشراف <D. فورمان> من صندوق الوقف الإمبراطوري لأبحاث السرطان في لندن، وأعطت كلتاهما نتائج مشابهة إلا أن احتمال الإصابة بسرطان المعدة في هاتين الدراستين كان أقل بعض الشيء مما هو في دراستنا. وقد أُجري مزيد من الاستقصاءات الوبائية والباثولوجية خلال السنوات الخمس الماضية، أكدت كلها الترابط التام بين عدوى المَلْوِيّات البوابية وسرطان المعدة. وفي عام 1994 أعلنت الوكالة الدولية لأبحاث السرطان التابعة لمنظمة الصحة العالمية، أن المَلْوِيّات البوابية تدخل ضمن المسرطنات carcinogens من الصنف الأول، وهو أخطر أصناف العوامل المسببة للسرطان. كما يبدو أن نوعا غير شائع من سرطان المعدة وهو المسمى لمفوما المعدة gastric lymphoma، ينجم إلى حد بعيد عن عدوى المَلْوِيّات البوابية. وتوحي البيِّنات الحديثة بأن المعالجة التي تشفي من عدوى هذه المَلْوِيّات يمكن أن تؤدي إلى تراجع بعض أنواع هذه اللمفومات، ويبدو ذلك تطورا مثيرا من ناحيتي الطب السريري وبيولوجيا السرطان.

 

تتطور العدوى بالمَلْوِيّة البوابية مسببة التهاب المعدة السطحي المزمن خلال عدة أشهر. إذا لم تعالج العدوى فإنها تستمر مدى الحياة عند معظم الأشخاص. لكن قسما من هؤلاء يصابون بمرض القرحة الهضمية، أو الأمراض التكاثرية اللمفية أو التهاب المعدة الضموري المزمن الوخيم الذي يؤدي للإصابة بسرطان المعدة الغدي.

 

كيف تعنّد العدوى

من المؤكد أن معظم البكتيريا لا تستطيع البقاء على قيد الحياة في وسط حمضي، إلا أن المَلْوِيّات البوابية ليست الاستثناء الوحيد من هذا المبدأ العام. فقد عزل العلماء منذ اكتشاف المَلْوِيّات البوابية إحدى عشرة بكتيرة من مِعَد الرئيسات primates والكلاب والقطط والقوارض rodents وبنات مقرض ferretsوحتى الفهود. ويبدو أن لهذه البكتيريا، التي تعتبر حاليا أعضاء في فصيلة المَلْوِيّات، سلفا مشتركا. وتتصف جميع هذه البكتيريا بشكلها الحلزوني وحركتها الشديدة (فهي سبّاحة ماهرة)، وهي صفات تمكنها من مقاومة التقلّصات contractions العضلية التي تُفْرِغ المعدة بشكل منتظم. وهي تنمو على أحسن وجه في وسط يحوي 5% من الأكسجين، أي ما يماثل نسبة الأكسجين في الطبقة المخاطية المبطنة للمعدة (تبلغ نسبة الأكسجين في الهواء 21%). إضافة إلى ذلك تفرز جميع هذه البكتيريا كمية كبيرة من إنزيم (إنظيم) يدعى اليوريازurease يشطر اليوريا urea إلى أمونيا ammonia وثنائي أكسيد الكربون. وربما كان توليد الأمونيا إحدى الطرق التي تعمل المَلْوِيّات بوساطتها على تعديل البيئة الحمضية المحيطة بها، مما يساعدها على البقاء.

 

ومن الأمور الهامة والمميزة تحديد نوع الغذاء الذي تقتات به المَلْوِيّة البوابية. ويمكن الظن بسهولة أن الغذاء يأتي من أحد المصدرين التاليين: المخاط الذي تعيش ضمنه البكتيريا، والغذاء الذي يأكله الإنسان العائل (الثوي/ المضيف)host. لكنني قمتُ مع <D.كيرشنر> (من جامعة تكساس) بإنشاء طراز رياضياتي يبين أن المَلْوِيّة البوابية لا تستطيع البقاء سنوات عديدة اعتمادا على المصدرين آنفي الذكر من المغذيّات nutrients. وبحسب هذا الطراز يتطلب استمرار وجود المَلْوِيّات في المعدة نوعا من التآثر interaction المنظم بين خلايا العائل وبين البكتيريا. ويمثل الالتهاب أحد أنواع هذا التآثر، لذلك كان من رأيي أن المَلْوِيّة البوابية قد تثير الالتهاب بغية الحصول على المغذيات. ومن التناقضات الظاهرية في بيولوجيا المَلْوِيّة البوابية هو قدرتها على تهييج irritation أنسجة المعدة، ولو كانت لا تغزو تلك الأنسجة. والواقع كما بيّنا مع غيرنا من العلماء أن هذه البكتيريا تطلق مواد كيميائية يمتصها نسيج المعدة. وتجتذب هذه المواد الخلايا الملتهمة phagocytic cells مثل الكريات البيضاء والبلاعم macrophages التي تُسبب التهاب المعدة.

 

لا يقف العائل (الثوي) مكتوف اليدين عندما تقذفه المَلْوِيّات البوابية بالمركبات الضارة، وإنما يبدي الإنسان ردا مناعيا يتجلى بشكل رئيسي بإنشاء أضداد (أجسام مضادة) لهذه البكتيريا. ويبدو أن هذا الرّد المناعي لا يفعل فعله جيدا، لأن البكتيريا وأضدادها تتواجد بعضها مع بعض لعدة عقود من الزمن. وعندما يواجه الإنسان عوامل ممرضة لا يمكن القضاء عليها بسهولة كالمَلْوِيّة البوابية فإن أمامه خياريْن تطوريين: يتضمن الخيار الأول استنباط خطة لمحاربة هذه البكتيريا حتى القضاء عليها تماما مع ما قد يتضمنه ذلك من احتمال إلغاء الوظيفة الطبيعية للمعدة، أما الخيار الثاني فهو تحمّل هذه البكتيريا ومحاولة تجاهلها. وفي اعتقادي أن الاختيار قد استقر منذ زمن بعيد لصالح الحل الثاني وهو تحمّل وجود البكتيرة. ولعلّ ردّ الإنسان على العوامل الممرضة المعنّدةpersistent الأخرى ـ كالميكروبات المسؤولة عن الملاريا والجذام ـ قد تتبع النموذج نفسه الذي يتكيف فيه العائل (الثَوِيّ) مع البكتيرة عن طريق كَظْم (كبح) تفاعله المناعي.

 

ما هي الخطة العلاجية التي يجب اختيارها

 

ومن حسن الحظ أنه ليس من صالح المَلْوِيّة البوابية أن تستغل هذه السلبية التي يبديها العائل وتتكاثر بأعداد هائلة تنتهي بالقضاء على العائل؛ لأن ذلك سيؤدي أولا إلى الحد من الفرص المتاحة لانتشار العدوى، ومن ناحية ثانية فإن عدد المَلْوِيّات البوابية في المعدة يبلغ أرقاما عالية جدا (تتراوح من 10⁷ إلى 10¹⁰) حتى في الحالات المستتبة. وأخيرا فإن التمادي في التكاثر قد يستنفد الآليات التي تكظم (تكبح) الجهاز المناعي، فيحدث الالتهاب الشديد ثم التهاب المعدة الضموري، وينتهي الأمر أخيرا بفقد حموضة المعدة. وعندما تنخفض حموضة المعدة فإن بكتيريا الأمعاء، مثل الإشريكية القولونية Escherichia coli، تصبح حرة في التحرك نحو الأعلى واستعمار المعدة. وإذا كانت المَلْوِيّة البوابية تفوق الإشريكية القولونية في مقدرتها على العيش في البيئة الحمضية، إلا أن حشود هذه الأخيرة بإمكانها أن تدحر المَلْوِيّات البوابية في البيئات الأكثر اعتدالا. لذا كان على المَلْوِيّة البوابية كي تتجنب المنافسة مع بكتيريا الأمعاء ألا تسبب التهابا شديدا جدا في المعدة إلى الحد الذي يخلّ بمستويات الحمض فيها.

 

فهل المَلْوِيّات البوابية بكتيريا معايشة تطورت مؤخرا إلى بكتيريا ممرضة، أم أنها بكتيريا ممرضة سائرة على الطريق الطويل الذي لم يكتمل بعد لتصبح بكتيريا معايشة؟ لا نملك حتى الآن إجابة عن هذا السؤال. لكن بإمكاننا أن نتعلم من بيولوجيا المتفطرات السلية Mycobacterium tuberculosis، وهي البكتيريا التي تسبب مرض السل (التدرُّن). تصيب عدوى هذه البكتيريا أيضا نحو ثلث سكان العالم، إلا أن عشرة بالمئة فقط من الأشخاص المصابين بالعدوى ـ كما هي الحال في عدوى المَلْوِيّة البوابية ـ يبدون أعراضا مرضية في إحدى مراحل حياتهم، أما التسعون بالمئة الباقون فلا يبدون أعراضا مرضية البتة. وهناك عدة أسباب رئيسية لتعليل ذلك. فاختلاف الذراري strains  البكتيرية واختلاف العائل (الثوي) قد يكونان السببين في أن بعض الأشخاص يصابون بالمرض بينما لا يصاب به آخرون. كما أن العوامل البيئية قد تؤثر في سير العدوى كالتدخين والتغذية. يضاف إلى ذلك أن العمر الذي يصاب فيه الشخص بالعدوى قد يبدل من خطورته. تؤثر كل هذه العوامل في نتائج العدوى بالمَلْوِيّة البوابية، إلا أنني سأكتفي بالحديث في الفقرة التالية عن الاختلافات البكتيرية.

 

لم تُخلق جميع البكتيريا متماثلة

إذا أخذنا بعين الاعتبار العدد الوافر من المَلْوِيّات البوابية الذي ينتشر في جميع أنحاء العالم لم نستغرب الاختلافات الكبيرة الموجودة بينها على المستوى الجيني. فالذراري strains الكثيرة من هذه البكتيريا تشترك في العديد من مميزاتها البنيوية والبيوكيميائية والفسيولوجية، إلا أنها لا تتماثل جميعا في فوعتها virulence. وتترافق الفوارق بين هذه الذراري بوجود اختلافات في اثنين من الجينات يكوِّد (يرمّز) أحدهما بروتينا ضخما ينتجه ستون بالمئة من جميع الذراري. وفي عام 1993 قام فريقان من الباحثين، أحدهما من جامعة ڤاندربيلت وهو يضمني مع <M.تومورو> و<L.T. كوڤر>، والثاني من شركة بيوتشين في إيطاليا ويقوده <A. كوڤاتشي> و<R.رابوولي>. قام هذان الفريقان في آن واحد تقريبا بتعرّف هذا الجين وتنسيله cloning واتفقا على تسميته cagA. وقد تبين أن نحو 50-60 في المئة من المصابين بالتهاب المعدة السطحي المزمن مصابون بعدوى المَلْوِيّات البوابية التي تحمل الجين cagA. وبالمقابل فإن المرضى بالقرحة الاثنا عشرية هم جميعا على التقريب مصابون بعدوى الذراري التي تحمل هذا الجين. وقد قمنا مؤخرا بإعادة النظر في النتائج التي حصلنا عليها من دراسة هاواي ووجدنا أن العدوى بالذراري الإيجابيةِ الجينِ cagA تُضاعف خطر الإصابة بسرطان المعدة. وقد بينت الأبحاث التي قام بها <E.J. كرابتري> (من جامعة ليدز في إنكلترا) وفريق جامعة ڤاندربيلت، أن الأشخاص المصابين بعدوى الذراري الحاملة للجين cagA يبدون حالة التهابية وأذيّة نسيجية أشد من أولئك المصابين  بعدوى الذراري التي لا تحمل هذا الجين.

 

أما الجين الآخر في المَلْوِيّة البوابية الذي يبدو أن له تأثيرا على المظاهر المرضية فيكوّد نوعا من الذيفان toxin. ففي عام 1988 ذكر <D.R.لونك> ـ الذي كان يعمل لحساب شركة بروكتر وگامبل المصنعة لمركب تحت ساليسيلات البزموثbismuth subsalicylate (واسمه التجاري Pepto-Bismol) ـ أن المرق broth المحتوي على المَلْوِيّة البوابية يمكن أن يحرض على تشكل الفجوات vacuoles  أو الثقوب الصغيرة في المزارع النسيجية. وقد بيَّن كوفر (أحد أعضاء الفريق الذي أعمل معه) وبكل وضوح، أن هذه الأذية النسيجية سببها الذيفان الذي تنتجه المَلْوِيّة البوابية التي تنمو في المختبر وأيضا تلك التي تقيم في جسم الإنسان العائل (الثَوِيّ). وقد قمنا عام 1991 بتنقية هذا الذيفان وأكّدنا ما ذكره لونك من أن 50-60 في المئة فقط من ذراري المَلْوِيّة البوابية تقوم بإنتاجه. وقد نُشِر بحثنا في الشهر 5/1992 وتضمَّن متوالية sequence  قصيرة من بعض الحموض الأمينية التي تكوّد (ترمّز) الذيفان الناضج. واعتمادا على هذه المعلومات الضئيلة، تمكّنت أربع من مجموعات البحث في العام التالي ـ اثنتان منهما في الولايات المتحدة (إحداهما المجموعة التي أنتمي إليها) ومجموعة عمل في إيطاليا وأخرى من ألمانيا ـ من تنسيل cloning هذا الجين الذي اتفقنا جميعا على تسميته vacA. وقد تسابقت المجموعات الأربع إلى نشر أبحاثها التي لم تلبث أن ظهرت جميعها في أربع مجلات مختلفة في مدة ثلاثة أشهر.

 

ولكي لا يبدو عمل هذه المجموعات الأربع وكأنه عمل مكرور، وجب علي أن أشير إلى أن كل مجموعة قامت في الواقع بحل أحد الجوانب المتعددة للمشكلة. فقد تعلمنا مثلا أن جميع ذراري المَلْوِيّة البوابية تملك عمليا الجين vacA، سواء أكانت تنتج الذيفان في المزارع أم لا. واكتشفنا أيضا أن هناك اختلافات واسعة في الجين vacA نفسه من ذرية strain  لأخرى. إضافة إلى ذلك اتضح أن حقن المرق المأخوذ من الذراري المولِّدة للذيفان في معدة الفأر مباشرة يحدث فيها أذيّة هامة. وأن الذراري التي تولّد الذيفان أكثر مصادفة لدى المرضى المصابين بالقرحة بنسبة تتراوح بين 30 و 40 في المئة مقارنة بالمصابين بالتهاب المعدة فقط. وتحتوي الذراري المولِّدة للذيفان عادة وليس دائما على الجين cagA الذي يتوضع في الصبغي chromosome بعيدا جدا عن الجين vacA.

 

البكتيريا البطيئة الفعل والأمراض

لقد تعلم الباحثون والأطباء خلال السنوات الخمس عشرة الماضية الكثير عن المَلْوِيّة البوابية. وقد أحدثت هذه المعلومات ثورة في فهمنا لالتهابات المعدة التي كانت تعتبر فيما مضى مظهرا لشيخوخة المعدة، كما أحدثت ثورة أيضا في فهمنا للقرحة الهضمية وسرطان المعدة مما أفسح المجال لظهور طرق جديدة في العلاج والتقصي. إضافة إلى ذلك فقد نشأ حقل جديد للدراسة ـ وهو مكروبيولوجيا المعدة ومناعياتها ـ وهو حقل سيكشف لنا من دون شك المزيد مما يتعلق بأنواع العدوى المعنّدة ضمن الأغشية المخاطية.

 

على أننا إذا أخذنا بعين الاعتبار أن البكتيريا البطيئة الفعل slow-acting كالمَلْوِيّة البوابية تسبب سيرورة (عملية) التهابية مزمنة وقرحات هضمية كانت تعد حتى الآن ذات منشأ استقلابي، وإذا تذكرنا أن العدوى بهذه البكتيريا تعزّز من خطر نشوء الأورام مثل السرطانات الغدية adenocarcinomas واللمفومات، جاز لنا أن نعمم هذه النتائج ونقول بأن البكتيريا المعنّدة قد تتداخل في إحداث الأمراض الالتهابية المزمنة المجهولة السبب مثل التهاب القولون التقرحيulcerative colitis وداء كرون Crohns disease والغَرَناوِيّة sarcoidosis و ورم فيگينر الحبيبي Wegeners granulomatosis والذأب الحُمامي المجموعي (الجهازي)systemic lupus erythematosus والصُّداف psoriasis، إضافة لبعض الأورام مثل سرطان القولون والپنكرياس (المعثكلة) والپروستاته (الموثة). وفي اعتقادي أن المَلْوِيّة البوابية هي على الأرجح طليعة صنف من البكتيريا البطيئة الفعل التي قد تكون المسؤولة عن عدد من الأمراض المحيِّرة التي نواجهها اليوم.

 

 المؤلف

Martin J. Blaser

يعمل منذ عام 1989 أستاذا للطب الباطني ومديرا لقسم الأمراض المُعدية في جامعة ڤاندربيلت وفي المركز الطبي للمحاربين القدماء بمدينة ناشڤيل. وقد عمل قبل ذلك في جامعة روكفلر وجامعة كولورادو وفي المركز الطبي للمحاربين القدماء في دنڤر، وفي مراكز مكافحة الأمراض واتّقائها، وفي مستشفى سان بول في أديس أبابا بإثيوبيا. حصل الكاتب على البكالوريوس في علم الاقتصاد بمرتبة الشرف من جامعة پنسلڤانيا عام 1969، وعلى الدكتوراه في الطب من جامعة نيويورك عام 1973. وهو يحمل عددا من براءات الاختراع، كما أنه عضو في عدد من الجمعيات المهنية وهيئات التحرير. وقد كتب ما يزيد على 300 مقال ونشر عدة كتب.

 

مراجع للاستزادة 

UNIDENTIFIED CURVED BACILLI IN THE STOMACH OF PATIENTS WITH GASTRITIS AND PEPTIC ULCERATION. Barry J. Marshall and J. Robin Warren in Lancet, No. 8390, pages 1311-1315; June 16, 1984.

HELICOBACTER PYLORI INFECTION AND GASTRIC CARCINOMA AMONG JAPANESE AMERICANS IN HAWAII. A. Nomura, G. N. Stemmermann, P: H. Chyou, I. Kato, G. I. Perez-Perez and M. J. Blaser in New England journal of Medicine, Vol. 325, No. 16, pages 1132-1136; October 17, 1991.

HUMAN GASTRIC CARCINOGENESIS: A MULTISTEP AND MULTIFACTORIAL PROCESS. Pelayo Correa in Cancer Research, Vol. 52, No. 24, pages 6735-6740; December 15, 1992.

EFFECT OF RANITIDINE AND AMOXICILLIN PLUS METRONIDAZOLE ON THE ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI AND THE RECURRENCE OF DUODENAL ULCER. EnnO Hentschel et al. in New England Journal of Medicine, Vol. 328, No. 5, pages 308-312; February 4, 1993.

REGRESSION OF PRIMARY LOW-GRADE B-CELL GASTRIC LYMPHOMA OF MUCOSA-ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE TYPE AFTER ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI. A. C. Wotherspoon et al. in Lancet, Vol. 342, No. 8871, pages 575-577; September 4, 1993.

PARASITISM BY THE “SLOW” BACTERIUM HELICOBACTER PYLORI LEADS TO ALTERED GASTRIC HOMEOSTASIS AND NEOPLASIA. Martin J. Blaser and Julie Parsonnet in Journal of Clinical Investigation, Vol. 94, No. 1, pages 4-8; July 1994.

Scientific American, February 1996