التحكم في الداء السكري
التحكم في الداء السكري(*)
عالميا هناك أكثر من 171 مليونا من المصابين بالداء السكري،
وعدد هؤلاء يتزايد باستمرار. ولكن ثمة مجموعة من الأدوية
والتجهيزات(1) يمكن أن تفيد في التحكم في هذا
الداء بشكل أفضل من أي وقت مضى.
<S.سكلاروف> ـ <J.ريني> ـ <J.إورز>
 |
لقد وصل الداء السكري فعليّا إلى مستويات وبائية في العالم الحديث. ففي عام 2005 قدّرت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة أن حوالي 7 في المئة من الشعب الأمريكي (20.9 مليون) مصابون بالسكري، وأن 6.2مليون شخص منهم لا يدرون بمرضهم. وسيُشَخَّص هذا الداء لدى أكثر من 1.5مليون نسمة ممن تتجاوز أعمارهم العشرين عاما في الولايات المتحدة هذه السنة. ويشار إلى أن ما يقرب من 21 في المئة من هؤلاء الذين تجاوزت أعمارهم الستين عاما هم مصابون بهذا الداء.
إذن، قليلون هم من يستغربون ـ إزاء المضاعفات الشديدة التي ترافق الداء السكري ـ أن يواصل هذا الداء كونه سادس سبب بارز للموت في الولايات المتحدة. ومع أنه غالبا ما كان يدعى «مرض البحبوحة» (أو الرفاهية) في الماضي، فإنه الآن يشكِّل أيضا واحدا من أسرع المخاوف الصحية انتشارًا في الدول النامية. وتقدّر منظمة الصحة العالمية العدد الإجمالي للمصابين بهذا الداء بما يزيد على 171 مليون حالة.
 |
وهناك مأزق تعيس للداء السكري يتمثل في أنه على الرغم من التغذية السليمة والتمارين الرياضية التي تفيد في منع هذا الداء وضبطه، فإنه هو نفسه يمكن أن يعقد التغذية والنشاط البدني كليهما. وقد يحتاج المصابون به إلى أن ينتبهوا إلى تناول وجبات الطعام في مواعيد منتظمة، وأن يراقبوا المقدار الذي تُعرِّضهم فيه التمارين الرياضية إلى التجفاف أو تخفّض لديهم مستويات گلوكوز الدم . هذا وقد يخفق بعضهم أحيانا في الاستجابة الدائمة لإجراءات الحمية regimens التي تبدو غير مريحة أو غير سارة، وبذلك يزيدون من خطورة المضاعفات لديهم. ولكن بفضل القفزات الحاصلة في الفهم العلمي لهذا الداء، فإن الأطباء يستخدمون الآن ببراعة ذخيرة متنامية ومتنوعة من الأدوية والتقانات العلاجية لمحاربة تقدم سيرورة هذا المرض أو حتى مجرد بدئه. فالمصابون بالسكري لديهم الآن خيارات أفضل من أي وقت مضى للتمتع بحياة صحية نشطة وطويلة.
خلفية (الداء السكّري)(**)
الداء السكري مرض يتراكم في دم المصاب به الكثير من سكر يدعى گلوكوزglucose، بسبب خلل في الكيفية التي يصنع بها أو التي يرتكس(2) بها الجسم لهرمون الأنسولين. فالأنسولين يمكّن العضلات والخلايا الدهنية (الشحمية) وأنماطا خلوية أخرى من قبط take up الگلوكوز والتصرُّف به. فإذا كانت الخلايا غير قادرة على حرق الگلوكوز أو تخزينه بشكل سوي، فإن مستوياته في الدم ترتفع بشكل مزمن، ويصيب التلف أنحاء الجسم كافة. وفي أسوأ الحالات، يفضي إلى العمى أو بتر الأطراف أو القصور الكلوي أو الموت.
وتقع معظم حالات الداء السكري في الفئتين الآتيتين:
الداء السكري من النمط 1 (وكان يعرف سابقا بالداء السكري الشبابي)، وهو يحدث عندما يخرِّب الجسم مقدرته الذاتية على إنتاج الأنسولين، بمعنى أنه اضطراب في الجهاز المناعي للمريض يجعله يهاجم خلايا بيتا(3) الصانعة للأنسولين بالپنكرياس. وبناءً على ذلك، يحتاج المصاب بالسكري من النمط 1إلى مصدر صنعيّ للأنسولين. ومع أنه الشكل الأكثر شيوعا لدى الأطفال، فإن هذا النمط من الداء السكري لا يشكّل إلاَّ 5 إلى 10 % من جميع حالات الداء السكري في الولايات المتحدة الأمريكية.
مضاعفات : أتاوة الداء السكّري(***) يحتاج المصابون بالسكّري إلى ضبط المستويات المرتفعة بشكل غير عادي من الگلوكوز في دمائهم، لأن هذا السكر الزائد يمكن أن يصير مع الزمن مؤذيا جدّا للنُّسج في أنحاء الجسم كافة. فالعديد من المرضى يجدون في نهاية المطاف أنهم ملزمون بمعالجة واحدة من المضاعفات أو أكثر، إضافة إلى معالجة الداء السكري المسبِّب لتلك المضاعفات. ووفقا لإدارة ضبط الأمراض ومراقبتها في الولايات المتحدة فإن من أكثر هذه المضاعفات شيوعا:
احترس من تضرر الشبكية وفقدان البصر
مرض الكلى. يعد الداء السكري السبب الأول للفشل الكلوي، فقد كان مسؤولا عن44 في المئة من جميع حالات الفشل الكلوي في عام 2002. ونشير مجدّدا إلى أن ضبط گلوكوز الدم وضغط الدم إلى جانب الاختبارات الاستقصائية السنوية يمكن أن تقلل جميعها خطورة الفشل الكلوي. اضطرابات الجهاز العصبي. يبدي ما بين 60و70 في المئة من المصابين بالسكري تلفا في أجهزتهم العصبية يراوح بين الخفيف والشديد. ويفقد حوالي30 في المئة على الأقل ممن تجاوزوا الأربعين عاما عمرا من هؤلاء السكريين بعض الحس في أقدامهم أو أصابع أقدامهم (وهي حالة تدعى داء التهاب العصب المحيطي peripheralneuropathy. ويشيع كذلك لدى هؤلاء المرضى الخدر Numbness أو الألم في الأطراف الأخرى؛ كما يشيع بطء الهضم. بتر الأطراف. لما كان الأشخاص السكريون لا يعون جزئيّا الأذيات أو الالتهاب في الأقدام الخَدِرة numbedfeet، فإنهم معرضون لخطورة مرتفعة للإصابة بالأخماج infections التي تفضي إلى البترamputation. فأكثر من60 في المئة من حالات البتر التي تشمل أصابع القدمين أو القدمين أو الرجلين (باستثناء ما يكون منها نتيجة حوادث مؤسفة) إنما يحدث بين المصابين بالسكري. ويمكن الحيلولة دون معظم حالات البتر تلك بضبط الگلوكوز والمزيد من الانتباه لرعاية القدم. مشكلات الحمل. حينما لا يضبط الداء السكري على نحو جيد قبل الحمل أو في الثلث الأول منه، فقد يفضي إلى الإجهاض التلقائي لدى ما يصل إلى 20 في المئة من الحمول أو إلى عيوب ولادية رئيسية. أما الضبط الضعيف للداء السكري في مرحلة متأخرة من الحمل، فقد يجعل الطفل يكبر بشكل غير عادي في رحم أمه، وهذا يشكل خطورة على الأم والطفل كليهما. مضاعفات أخرى. إن ثلث عدد المصابين بالسكري تقريبا يعانون مرض اللثة الشديد إلى الحد الذي يهدد الأسنان. وكذلك يُحتمل موت مرضى السكري من الأنفلونزا وذات الرئة. وحين يكون ضبط الداء السكري ضعيفا جدا، فإن المرضى به يكونون معرضين لخطر حدوث لاتوازنات imbalances بيولوجية (حيوية) كيميائية معطِّلة، مثل الحماض الكيتونيketoacidosis السكري الذي قد يصبح مهدِّدا للحياة. إذن، الدرس بسيط: كلما ازداد سعي الناس لضبط السكري لديهم، تحسنت فرص حفاظهم على صحة جيدة.
.J.R |
أما الداء السكري من النمط 2، وهو الشكل الذي أصبح منتشرا بشكل متزايد خلال العقود القليلة الماضية، فإنه ينجم عن «المقاومة الأنسولينية» insulinresistance، التي تجعل الخلايا، لأسباب لا نعرفها، تتوقف عن الاستجابة الملائمة لهذا الهرمون. ففي البداية يستطيع الپنكرياس أن ينتج كميات كبيرة من الأنسولين، ولكن مع مرور الوقت ينخفض إنتاج الپنكرياس جاعلا الأمور أسوأ حالا. ففي الأصل يمكن أن يستجيب هذا النمط من الداء السكري للحمية والتمارين الرياضية وضبط الوزن، ولكن في المراحل التالية قد تكون الأدوية، وربما الأنسولين، ضرورية بحسب شدة الحالة.
إضافة إلى ذلك، يصاب ما يقرب من 4 % من جميع النساء الحوامل بالسكّري الحملي gestational diabetes، وهو شكل يلجم نفسه في العادة بعد الولادة. وكذلك يمكن أن يكون السكّري نتيجة نادرة لشروط وراثية معيَّنة أو لتعرّضات كيميائية.
| إن ما يزيد على ستة ملايين أمريكي هم مصابون بالسكّري من النمط 2 ولا يعرفون ذلك؛ لأن أعراضه المبكرة يمكن أن تبدو غير ضارة ومبهمة إلى حد كبير. |
يُعدُّ تنظيم سكر گلوكوز الدم حجر الزاوية (الأمر الأهم) في ضبط الداء السكّري. |
الأعراض وعوامل الخطورة والتشخيص(****)
إن ما يزيد على ستة ملايين أمريكي مصابون بالسكري من النمط 2، ويجهلون ذلك لأن أعراضه المبكرة يمكن أن تبدو غير ضارة وغامضة:
التبوُّل المتكرر
العطش والجوع الشديدان
الاهتياج irritability
التعب
الإبصار الزائغ blurred vision
وعلى النقيض من ذلك، يظهر الداء السكري من النمط 1 بشكل أكبر سرعة وبأعراض أكثر وضوحا [على شكل نقص سريع في الوزن لا تفسير له، أو تجفاف، أو وجع مرضي يدعى الحماض الكيتوني (الخلّوني) ketoacidosis]. ولم تُحدِّد العلوم الطبية بالضبط حتى الآن لماذا يصاب بعض الناس بالسكري ولا يصاب بعضهم الآخر. فالمسبِّبات الوراثية والبيئية لهذا المرض معقدة بشكل مذهل.
فعلى سبيل المثال، لا يُعدُّ الداء السكري من النمط 1 من حيث المنشأ وراثيّا فقط؛ فالتوأمان الحقيقيان لشخص مصاب بالسكري، واللذان يتشاركان في الجينات نفسها، لا تتجاوز نسبة ظهور هذه الحالة لديهما 50 % فقط. فثمّة عامل في البيئة لم يتحدّد حتى الآن (وربما يكون کيروسا) لا بد أن يحرّض أجهزة المناعة (لدى الناس المؤهَّبين وراثيّا) على مهاجمة الخلايا بيتا الموجودة في پنكرياساتهم. وتوجد عوامل بيئية أخرى يبدو أنها تضطلعُ بذلك؛ إذ تبيِّن الأبحاث أن الداء السكري من النمط 1 يكون أقل شيوعا لدى أولئك الذين يرضعون من أثداء أمهاتهم.
إن من المهم للمصابين بالسكري البراعة في انتقاء الخيارات الغذائية. فالأغذية الغنيّة بالكربوهيدرات يجب تناولها بعناية شديدة. |
أما بالنسبة إلى الداء السكري من النمط 2، فإن المكوِّن الوراثي يكون أكبر شأنا. فهو يميل إلى أن يسري بوضوح أكبر في الأُسَر families. فالتوأمان الحقيقيان للمصاب بالسكري لديهما المرض في 75 % من الحالات. ومع ذلك فهو يرتبط أيضا بشكل قوي جدّا بزيادة الوزن وعدم كفاية التمارين الرياضية. وحسبما يلحظ الاتحاد الأمريكي للداء السكري (ADA)، فإن التاريخ الأُسري (القصة العائلية)(4) للداء السكري من النمط 2 يُعدُّ واحدا من أقوى عوامل الخطورة للإصابة بهذا الداء. ولكنه على ما يبدو أكثر شأنا لدى الذين يتبعون أسلوب الحياة الغربية في عيشهم. وكذلك يكون الداء السكري من النمط 2 في الولايات المتحدة أكثر شيوعا بين الأمريكيين الأفارقة والشعوب اللاتينية والآسيويين والأمريكيين الأصليين.
وهناك طريقتان لتشخيص الداء السكري بشكل قطعي، وذلك بفحص دم المريض بحسب اختبار گلوكوز الپلازما الصيامي (FPG) أو بحسب اختبار تحمل الگلوكوز (OGTT). فالاختبار FPG يقيس الگلوكوز في دم الشخص بعد صيامه 12 ساعة. فإذا كان التركيز أكثر من 125 ملّيغراما في الديسيلتر، فإن المريض يكون سكَّريّا؛ أما الاختبار OGTT، فإنه يقيس مستوى الگلوكوز في دم المفحوص في الحالتين معا: بعد الصيام وكذلك بعد ساعتين من تناول شراب غني بالگلوكوز. وهنا يكون التشخيص سكَّريّا إذا كانت القراءة الأخيرة أكثر من200 ملغ/ديسل. ويفضل الاتحاد الأمريكي للداء السكري الاختبار FPG لأنه أقل تكلفة وأقصر زمنا وأكثر سهولة للمريض.
الوقاية ومرضى ما قبل الداء السكري(*****)
لا يصبح الناس سكريِّين بين عشيّة وضحاها. فأكثر الذين يصابون في نهاية المطاف بالداء السكري من النمط 2، يدخلون أولا في حالة ما قبل السكريprediabetes التي تكون مستويات گلوكوز دمائهم فيها مرتفعة، ولكن ليس إلى الحد الذي يكفي لتصنيفهم في عداد السكريين. (وتدعى حالة ما قبل السكري باسم التحمّل الگلوكوزي المختل(5) والگلوكوز الصيامي المختل(6) تبعا للاختبار المستخدم في تشخيصها). هذا وتوحي الأبحاث أنه حتى تلك المستويات التي تقل بشكل طفيف عن مستويات الگلوكوز في دماء السكريين، يمكن أن تسبب للجسم تلفا طويل الأمد، كما تشير هذه الأبحاث إلى أن مرضى ما قبل السكري هم في حدود 50 في المئة أعلى خطورة بالنسبة إلى أمراض القلب والسكتة. ويشار هنا إلى أن حوالي 11 في المئة من مرضى ما قبل الداء السكري في تجربة سريرية رئيسية تدعى برنامج الوقاية من الداء السكري DPP أجريت في عام 2002 صاروا سكريين من النمط 2 خلال ثلاث سنوات من الدراسة.
الرصد : نهاية وخز الأصابع(******) لطالما كانت أجهزة الرصد بوخز الإصبع finger-stick الطريقةَ الوحيدة لدى المصابين بالسكري لتحديد مستويات الگلوكوز في دمائهم يوميا. يقوم مريض السكري مرتين في الأسبوع وحتى بضع مرات يوميا بوخز إصبعه بإبرة لسحب قطرة من دمه، يمكن بعدئذ إدخالها في جهاز رصد يقيس تركيز الگلوكوز في دمه. وبغض النظر عن الألم والانزعاج، فإن مثل هذا الاعتيان(7)sampling المتقطع للدم يُعدُّ أقل من مثالي للحفاظ على المستويات الصحية للگلوكوز في الدم. ولكن عصر الوخز شارف على الانتهاء. ففي السنوات القليلة الماضية قدّمت ثلاث شركات (ميدترونيك ديابيتس، ديكس كوم، أبوت ديابيتس كير) أولى تجهيزاتdevices رصد الگلوكوز رصدا شخصيا ومستمرا، وهي تقانة جديدة تستند إلى محس sensor مغروس تحت الجلد يرسل معلومات عن مستويات الگلوكوز عبر ناقل راديويradio transmitter إلى تجهيزة رصد بحجم البيجر(8)pager-size. ولا تعتبر هذه الأدوات حلا دائما لرصد الگلوكوز؛ فقد صادقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية فقط على المحسات التي تقيس على نحو متواصل مدة ثلاثة إلى سبعة أيام، حين وجوب استبدالها.
ميدترونيك الزمن الحقيقي لضبط الگلوكوز المستمر.
وبينما تقدِّم هذه التجهيزات نظرة خاطفة إلى مستقبل مثير تكون فيه أجهزة الرصد قادرة في نهاية المطاف على تعديل جرعات أنسولين المضخة بشكل تلقائي (على نحو يَعْمل كنوع من پنكرياس ميكانيكي)، فإن بعض العوائق تبقى على الأمد القصير. ومن هذا القبيل، نذكر أن أجهزة الرصد المستمر للگلوكوز لا يغطيها التأمين تلقائيا ما لم يبيِّن المريض حاجة نوعية إليها. وكذلك فإن للمحسات تحت الجلدية سلبياتها. فبالنظر إلى أنها تُغْرس في النسيج تحت الجلدي وليس في المجرى الدموي نفسه، فإنها لا تسجل على الدوام مستويات الگلوكوز الدقيقة في الجسم؛ إذ إن المستويات تحت الجلدية للگلوكوز تميل إلى أن تتأخر عن نظيراتها في مجرى الدم، وهذا يجعل في المعايرة إشكالية. ولتفادي هذه المفارقة، لا تسمح تجهيزة أبوت Abbott (التي تسمى الملاّح Navigator) لنفسها بالمعايرة إذا استمرت مستويات الگلوكوز بالارتفاع. ويُعدُّ جهاز الرصد العائد للشركة أبوت الوحيد من تجهيزات الشركات الثلاث التي لم تحظَ بموافقة الإدارةFDA، مع أن هذه الموافقة متوقعة مستقبلا.
Justin Ewers |
أما الأخبار الجيدة لما يقارب 54 مليونا من الأمريكيين المصابين بما قبل السكري فإنها تتمثَّل في استطاعة العديد منهم الحيلولة دون تقدُّم حالاتهم، وذلك بممارسة التمارين الرياضية المعتدلة وإحداث تغيير في أغذيتهم. وفي الحقيقة، يستطيع العديد منهم حتى إعادة مستويات گلوكوز الدم إلى حالتها العادية. وقد وجد برنامج الوقاية من السكري (DPP) أن المرضى الذين خفّضوا أوزان أجسامهم بمقدار 5 إلى 10 في المئة (أو نمطيا بمقدار 10 إلى 15 پاوندا)، وذلك باتباع الحمية والتمارين الرياضية المعتدلة قد خفّضوا خطورة تطور الداء السكري بنسبة 58 في المئة. وقد كانت هذه المداخلات أكثر نجاعة بين المرضى الذين تجاوزت أعمارهم الستين، إذ هبطت خطورة إصابتهم بالسكري بمقدار 71في المئة. ومن نافلة القول: إن ممارسة التمارين الرياضية المنتظمة والحمية الصحية يمكن أن تفيدا كذلك في تفادي اكتساب الناس لحالة ما قبل السكري.
الضبط والمعالجة(*******)
يتمثل الهدف الرئيسي في ضبط الداء السكري بإبقاء مستويات گلوكوز الدم دائما في الحدود النظامية ما أمكن. وقد أظهرت الدراسات السريرية أن معدّل المضاعفات complications في هذا الداء يهبط بشكل ملحوظ حين يُحافظ على هذه الحدود النظامية لفترات طويلة.
ولكن تحقيق ذلك ليس مجرد تناول حبة دواء أو زَرْق حقنة. فالمعرضون للإصابة بالسكري يجب عليهم أن يرصدوا على الدوام مستويات گلوكوز الدم لديهم أو أن يتوقعوا التغيّرات التي قد تحصل لهم فيستجيبوا لها بالشكل المناسب. ومن الواضح تماما أن البرنامج السليم لضبط السكري ومعالجته يحتاج إلى فريق رعاية صحية مؤهل.
رصد گلوكوز الدم. يجب إجراء اختبار الهيموگلوبين A1c دوريا لجميع المصابين بالسكري. ويشير هذا الاختبار إلى متوسط تركيز الگلوكوز في دم المريض طوال الأشهر الثلاثة التي سبقت الاختبار. وغالبا ما يعدُّ هذا القياس أفضل السبل لمعرفة مقدار جودة المعالجة بشكل إجمالي ـ وتبعا لموقف المريض (أو المريضة) يمكن له أن يرصد يوميا مستويات گلوكوز الدم باستخدامه اختبارا منزليّا لفحص الدم. ويتضمن هذا الاختبار نمطيا وَخْزَ إحدى الأصابع (أو راحة اليد أو الذراع) بواسطة ثاقبة ذات قادح، ووضع قطرة الدم على شريحة اختبار يُجرى إدخالها في قارئ رقميٍّ.
| إن مثل هذه الوحدات يمكن أن تكون في نهاية المطاف جزءا من «پنكرياس ميكانيكي» يستشعر گلوكوز الدم ويضخ الأنسولين اللازم تبعا لذلك. |
أطباء مناوبون(********) في الوقت الذي يستفيد منه الداء السكري من التقانة العالية، يطّلع السكّريون على كميَّة متزايدة من المعلومات حول حالة أبدانهم باستمرار. وبدأ العديد منهم يتساءَل: ماذا يفعلون بجميع هذه المعلومات؟ إن تجهيزات من أمثال أدوات رصد الگلوكوز تقدِّم طريقة لتحليل هذا السيل المتعاظم من البيانات، ولكن توجد خيارات أخرى. فعلى سبيل المثال، تقدِّم تقانات إنترميد هلث في كمبردج بولاية ماساتشوستس ملقِّن بيانات المريضPatientData Handler (أو PDH اختصارا)، وهي تجهيزة تتآثر لاسلكيّا مع مقياس منتظم للگلوكوز يسجل القراءات تلقائيا بعد كل اختبار للدم. ومقارنة بالتقانة المعهودة للداء السكري، يرسل الملقن PDH معلومات صحة المريض عبر مودم modem أو وصلة عريضة العصابة إلى مُخَدِّم server مركزي كل ليلة، حيث تقوم برمجية software إنترميد بتحليلها وإعطاء تقرير تغذية راجعة (تلقيم مرتد) مُشَخْصَنة(9)personalized، يرسل بدوره بالبريد الإلكتروني (الإيميل) إلى المريض وإلى مسؤول الرعاية الصحية. ولما كان الأمر مرتبطا باللاسلكي، فإن هذا النقل للبيانات يتطلب عملا من جانب المستخدم. والشركة إنترميد التي تقدِّم تجهيزات مشابهة إلى المصابين بالربو asthma والمتاعب القلبية، تعمل حاليا على إدراج المرضى في منظومتها عبرHMOs.
ملقِّن الشركة أنترميد الخاص ببيانات المريض.
Justin Ewers |
|
وفي تقدُّم فنيّ رئيسي أدخلت ثلاث شركات حديثة أجهزة رصد مستمر للگلوكوز، تقوم باعتيان(10) مستويات گلوكوز الدم عدة مرات يوميا وذلك باستخدام محسّات(11) راديوية التجهيز مغروزة تحت الجلد [انظر موضوع «الرصد monitoring: نهاية وخز الأصابع» في الصفحة 33، وموضوع «أطباء مناوبون» في الصفحة 34]. ويمكن برمجة هذه الأجهزة بحيث تعطي صوت تحذير عندما يكون گلوكوز الدم مرتفعا كثيرا أو منخفضا كثيرا. وفي نهاية المطاف تفيد هذه الأجهزة في إحداث ثورة في معالجة الداء السكري من النمط 1على وجه الخصوص: إن وصل هذه الأجهزة بمضخات من أجل إيصال الأنسولين يمكن أن يجعلها جزءا من «پنكرياس ميكانيكي» يقوم باستشعار الگلوكوز في الدم من جهة وإعطاء الأنسولين اللازم بناءً عليه من جهة أخرى.
بلّورات الأنسولين كما تشاهد بواسطة المجهر. |
الأنسولين. حتى عشرينات القرن الماضي بقي تشخيص الداء السكري، حين كان النمط 1 لا يزال الشكل المهيمن، باعتباره حكما بالموت من الناحية الفعلية. وقد تغيّر الأمر تماما مع اكتشاف الأنسولين وعزله، ما جعل علاج هذه الحالة للمرة الأولى أمرا ممكنا.
ولكن الاستفادة من الأنسولين بدأت كعملية ضبابية، إذ إن وضع پنكرياس الحيوانات في مَطْحنة اللحم بهدف الحصول على الأنسولين يعطينا مائعا عكرا ذا مستويات يصعب التنبؤ بفعاليته؛ وكذلك يثير في بعض الأحيان تفاعلات أرجية allergic. ونظرا لكون الإنزيمات الهاضمة تخرِّب جزيء الأنسولين، فلا يمكن تناوله عن طريق الفم، بل يجب حقنه تحت الجلد بواسطة إبرة للزَّرْق. وفضلا على ذلك، فإن إيصال الأنسولين بالطرق التي تحاكي بشكل وثيق فِعْل الهرمون الطبيعي للجسم، كان ضربا من التحدِّي.
ولكن مع مرور عقود من الزمن تحسَّن كل جانب من جوانب العلاج بالأنسولين.
|
قرينة وقوع الداء السكري في الولايات المتحدة(*********)
لقد تمَّ تشخيص 1.5 مليون حالة سكري جديدة لدى أناس بلغوا من العمر 20 عاما أو أكثر في عام 2005.
|
|||||||||
أنسولينات أفضل. بفضل تقانة الدّنا المؤشَّب recombinant DNA منذ عام 1982تمكَّنت صناعة التقانة البيولوجية (الحيوية) من إنتاج پروتينات الأنسولين البشري بالجملة، وذلك بإنماء هذه الپروتينات في البكتيرات(12). ويسلك هذا الأنسولين على نحو أكثر شبها بپروتينات الأنسولين البشري منه بپروتينات أنسولين الحيوانات؛ وهو أقل أرجيَّة. وجميع الأنسولين الذي يباع الآن في الولايات المتحدة هو من هذا النمط البشري.
الأدوية : مزيد من الاقتراب نحو دواء شاف(**********) |
تفيد أدوية السكّري في ضبط مستويات گلوكوز الدم المتقلِّبة باستمرار. ولكن تحقيق توازن كيميائي بيولوجي للهرمونات، بحيث يتضمَّن الأنسولين والإنكريتينات وغيرهما، لهو أمر مرهق في دقته. فلطالما اتصفت أدوية السكّري بتأثيرات جانبية تالية بغيضة (مثل زيادة الوزن)، وفي بعض الحالات خطيرة. ونذكر في هذا الصدّد أن الدواءAvandia متاح منذ عام1999 ويخفض گلوكوز الدم عن طريق جعل الخلايا أكثر تقبلا للأنسولين، ولكنه كذلك (طبقا لتقرير نشرته مجلةNew Englandالطبية في الشهر 5/2007) يزيد من خطورة الهجمات (النوبات) القلبية.
وباستهداف الهرمونات المختلفة التي تساعد على ضبط مستويات الأنسولين وبتخفيض التأثيرات الجانبية من أمثال زيادة الوزن، تتجنَّب ثلاثة أدوية حظيت بموافقة الإدارةFDA مؤخّرا معظم المشكلات الرئيسية التي صاحبت المعالجات السابقة للداء السكّري. إن هذه الأدوية ليست بدائل تحل محل الأنسولين، ولكنها تحقق أكثر من أي دواء في الماضي مساعدة الجسم على إصلاح نفسه بنفسه. ومع أن هذه الأدوية قد لا تمثِّل إلا خطوة صغيرة أخرى في الاتجاه نحو دواء شاف للسكّري، فها هي تبدأ بتزويد المرضى بمستويات من التحكُّم في هرموناتهم بأنفسهم لم تشاهد من قبل على الإطلاق.
Byetta
وعلى سبيل المثال، فإن الدواء باييتا Byetta (إكسنياتيد) الذي أنتجته الشركةAmylinPharmaceuticals وصادقت عليه الإدارةFDA في عام 2005، يحاكي هرمون الإنكريتين الذي يحرِّض الپنكرياس على إنتاج الأنسولين استجابة لارتفاع مستوى گلوكوز الدم، وهو ما يفعله الپنكرياس السليم على نحو طبيعي. وقد استلهم هذا الدواء القابل للحقن من جهاز هضم العظاءة الأمريكية «الهيلية»Gila monster التي لا تحتاج إلى الأكل سوى ثلاث إلى أربع مرات سنويا. ويبدو أن مركّبا كيميائيا في لعاب هذه العظاءة (يدعى exendin-4) يدفع پنكرياسها إلى العمل بعد صيامها أشهرا عدة. إن مادة الكسيناتيد التي تشتق من ذلك المركّب نفسه تزيد الأنسولين المتولِّد وتبطئ امتصاص الكربوهيدرات لدى البشر. ولذلك لا يفيد الدواء باييتا فقط في تحكُّم مرضى السكري من النمط 2 بمستويات گلوكوز الدم لديهم، فهو يفيد أيضًا في إنقاص الشهية، ما يؤدي إلى نقصان الوزن.
الدواء سيملين
وثمّة دواء آخر أنتجته الشركةAmylinPharmaceuticals وصادقت عليه الإدارةFDA في عام 2005، وهوPramlintide)Symlin)، ويتمتع بتأثير مشابه. فالدواء سيملين الذي يصلح للسكريين من النمطين 1 و2، يحرِّض هرمونا مختلفا هو الأميلينamylin الذي يفرزه الپنكرياس إلى جانب الأنسولين بعد تناول الوجبات الغذائية. ويجعل الأميلين (الذي غالبا ما يسمى هرمون الشبع satiety hormone) جسم الإنسان يشعر بالامتلاء عن طريق تبطيء سرعة مرور الطعام من المعدة إلى الأمعاء. وبالمتوسط يأكل من يتناول حقنات الدواء سيملين مقادير من الكالوريات(13) أقل بكثير من غيره، طبقا لدراسة أشرفت عليها تلك الشركة. ولا يخفى أن نقصان الوزن يستطيع بنفسه تحسين حالة السكّريين. ولكن بالنسبة إلى الباييتا والسيملين، يوجد تأثير جانبي مهم يتمثل في الغثيان، وبذلك لا يكون أيٌّ منهما علاجا كاملا.
Januvia
ومن ثم، هناك الدواء جانوکياsitagliptinphosphate) Januvia) من أجل مرضى السكّري من النمط 2، تنتجه الشركةMerck ونال المصادقة في الشهر10/2006. إنها حبّة فموية تؤخذ مرة كل يوم وتُعدُّ الأولى في سلالة جديدة من المستحضرات الصيدلانية التي ترفع مستويات الإنكريتين في الجسم عن طريق تثبيط إنتاج الإنزيمDPP-4 الذي يُخَرِّب الإنكريتينات على نحو طبيعي. وكذلك يوعز حصار الإنزيمDPP-4 إلى الكبد بأن يطلق كمية من گلوكوز أقل إلى الدم، وبذلك يخفِّض حاجة الجسم إلى إنتاج الأنسولين. يضاف إلى ذلك أن هذا الدواء يخفض زيادة الوزن.
ترافق هذه الأدوية الجديدة الثلاثة مضاعفات محتملة قليلة. فعلى سبيل المثال، يجعل تأخير إفراغ المعدة توقيت حقنات الأنسولين أكثر صعوبة، وسوف يتطلّب بالتأكيد برامج مشخصنة للجرعات. وكذلك لا يتضّح ما سيكون لتأثيرات الجانوکياJanuvia في تقويض الهرمونات من مستويات سمِّية طويلة الأمد في الجسم. وما زال بعض الأطباء يترددون في وصف الجانوکيا لمرضاهم لهذا السبب.
Justin Ewers
يطلق الپنكرياس في العادة كميات قليلة من الأنسولين إلى الدوران الدموي بشكل مستمر، وتكون التسريبات infusions الأكبر في أوقات وجبات الطعام. ولذلك يستخدم معظم الناس الذين يتناولون الأنسولين نمطين: أنسولينًا أساسيّا مديد التأثير مرَّة أو مرتين في اليوم، وأنسولينا (على شكل دفعات) سريع التأثير قبل وجبات الطعام. وفي السنوات الأخيرة، أعادت شركات الأدوية صياغة الأنسولينات البشرية كي تُنتج نُسخا versions أسرع عملا أو أبطأ أو بين هذا وذاك، وذات مُدد تأثير مختلفة، وكل ذلك في محاولة لتقليد ما يحقّقه الجسم البشري عادة.
إبر أكثر لطفا. لقد درج المرضى المعتمدون على الأنسولين على استخدام إبر ذات قطر داخلي كبير، مرتفعة الثمن نسبيّا، وسرعان ما تصبح كليلة (غير مستدقة). أما محاقن syringes اليوم، فإنها ذات إبر شديدة الصغر في مقاسها، بحيث يمكن أن تكون غير مؤلمة إلى حد كبير. هذا وتُعبّأ بعض الأنسولينات داخل محاقن قلَميَّة الشكل، بحيث اختصرت الحاجة إلى سحب السائل من العُبْوة vial باستخدام المحقنة. ويحتوي هذا القلم على عدة جرعات من الأنسولين، بحيث يتطلب الأمر لكل جرعة إبرة جديدة تستعمل مرّة واحدة. ولا يخفى أن هذه الأقلام تجعل عملية الحقن في الأمكنة العامة أكثر تحفظا.
| بالنسبة إلى معظم الناس، تُعدُّ وخزات الإبر بغيضة جدّا. ولذلك يحاول الباحثون استنباط طرق أسهل لإدخال الأنسولين في التجهيزة. |
بدائل للحقن. إن وخزات الإبر تكون بالنسبة إلى معظم الناس بغيضة إلى حد كبير، ولذلك دأب الباحثون على محاولة استنباط طرق أكثر سهولة لإدخال الأنسولين إلى الجسم. وتعتبر مضخة الأنسولين خطوة في هذا الاتجاه، وهي تجهيزة تشبه البيجر المحمول على الخصر دائما تُبرمج بحيث تَزْرق في داخل الجسم كلا النوعين من التسريبات الأساسية والدفعاتية basaland bolusinfusionsعبر قثطار(14) مغروز تحت الجلد. ويعتبر هذا الجهاز بالنسبة إلى بعض المرضى أكثر تحفظا ونجاعة من المحاقن الدارجة. ولكن لا تزال توريدات المضخات هذهِ مرتفعة الثمن، وكذلك لا بد من الحذر أثناء ممارسة الرياضات التي يمكن أن تخلع المضخة أو تتلفها.
أما البديل الآخر، فهو الأنسولين الاستنشاقي. فقد قدَّمت الشركة فايزر في عام 2006 نسخة منه تدعى الإكسوبيرا Exubera. ولكنها ما لبثت أن سحبتها من السوق في خريف عام 2007، إذ ربما يكون الجهاز إلى حدٍّ ما غير عملي وثمة حاجة إلى تدريب إضافي على استعماله وهناك أسئلة تتردد حول التأثيرات الرئوية الطويلة الأمد لذلك الأنسولين. ولا تزال هناك طرائق توصيل أخرى للأنسولين إلى داخل الجسم قيد البحث، من ضمنها: البخّاخspray الأنفي وهو مضخة محمولة ذاتية التغذية (التلقيم)، ولصاقة patch تستخدم التيار الكهربائي لنقل الأنسولين عبر الجلد.
| إبر حقن يمكن أن تجعل عملية حقن الأنسولين في الأمكنة العامة أكثر تحفظا. والطرائق التي لا تستخدم الإبر هي أيضا ممكنة. |
أما الطريقة المثلى، فستكون نسخة أنسولين فموي فعال يستطيع تفادي التخريب في المسلك الهضمي. وثمّة شركات تعمل الآن على تطوير أنسولينات فموية. ويوجد الآن لدى الشركة Generex للتقانة البيولوجية بخاخ أنسولين صودق على بيعه في الأكوادور، ولكن المنتجات المشابهة قد تستغرق سنوات قبل إثبات أمانها ونجاعتها بالقدر الذي يكفي لإرضاء إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة الأمريكية.
أدوية أخرى(***********)
لا يحتاج معظم المصابين بالسكري إلى أخذ الأنسولين، لأن أجسامهم لا تزال تصنع بعضا منه، بل يأخذون عوضا عن ذلك أدوية تساعدهم على توليد المزيد من الأنسولين أو استخدامه بشكل أفضل. وحتى وقت قريب تمَّ تصنيف هذه الأدوية الفموية في خمس فئات هي: مثبِّطات ألفاگلوكوزيداز (Precose, Glycet)، والميتفورمين، والميگليتينيدات (Starlix, Prandin)، والسلفونيل لورياز، والتيازوليدينيديونات (Avandia, Actos، اللذان تناولتهما عناوين الصحف بسبب مخاوف مستديمة من تأثيراتهما الوعائية القلبية). وهناك مجموعة من الأدوية أكثر حداثة وهي مثبِّطات DPP-4 (ويمثِّل Januvia الدواء الوحيد المتاح منها حتى الآن)، مع العلم بأن هذه المجموعة من الأدوية تساعد على الحفاظ على مستويات الهرمون GLP-1، وهو ذو منشأ معوي يُعزِّز إنتاج الأنسولين.
الإعطاء السيئ الضبط للأنسولين(************) |
طوال عقود من الزمن، لم يكن هناك سوى طريقة واحدة لإدخال الأنسولين في الجسم، وهي الحقن تحت الجلد. وقد قدّمت أقلام الأنسولين ومضخاته قدرا من التحفظdiscretionوالمرونة.
ويطور العلماء حاليا تشكيلة من الطرق الجديدة لإيصال الأنسولين إلى داخل الجسم. ولا تزال بعض هذه الأفكار في مرحلة النموذج الأوّلي، ومن بينها لصاقةpatch تعطي أنسولينا. وعلى سبيل المثال، أجرت الشركةEncapsulationSystems في ولاية پنسلکانيا تجارب بشرية ناجحة على لصاقتها الأولى من الأنسولين، ولكن هذه التجهيزة لم تنل بعد موافقة إدارة الغذاء والدواء (FDA) الأمريكية.
وثمّة شركات أخرى صغيرة، بما في ذلك الشركة BentleyPharmaceuticals في إلستر بولايةN.H. تجري تجارب سريرية على بخاخات (مرذاذات) sprays أنسولين أنفية. وفي الوقت الذي لم تحصل البخاخات واللصاقات على موافقات الإدارةFDA، كانت هناك خطوات جادة حقيقية بعيدة عن الإبر. فالإكسوبيرا Exubera، على سبيل المثال، أنسولين استنشاقي صنعته الشركة فايزر وصادقت عليه الإدارةFDA في عام 2006. ولكن هناك المزيد في الطريق إلينا، إذ إن حفنة من الشركات الدوائية الرئيسية وصلت إلى المرحلة الأخيرة من التجارب السريرية عليها.
الأنسولين الاستنشاقي «إكسوبيرا».
وقد يتساءَل بعض السكّريين: لماذا ينظر إلى الأنسولين بونگinsulin bong (وهو الاسم الشعبي الذي أطلق على أداة الأكسوبيرا الاستنشاقية بسبب شكلها المتميِّز) على أنه يشبه كثيرا عبوة المخدرات؟ بل إن السؤال الأكبر تناولَ جدوى هذا الدواء. فبالتأكيد يتصف الأنسولين الاستنشاقي ببعض الميزات، ومنها أنه يسمح للجسم ببلوغ مستويات الذروة بسرعة أكبر بكثير مما تستطيعه الحقنات. فبالمتوسط، يبلغ مستخدمو الإكسوبيرا مستويات الذروة في غضون 49 دقيقة مقارنة مع 105 دقائق في حالة الأنسولين العادي.
أما المستنشقون فلديهم عوائقهم، إذ توجد مخاوف حول تأثير الأنسولين المستنشق في الرئتين. ففي التجارب السريرية انتاب بعض المرضى تراجع في الوظيفة الرئوية، وقد بيَّنت الشركة فايزر في دراسة لاحقة أنه غير ذي بال من الناحية الطبِّية. وكذلك يمكن أن تسبِّب الإصابات التنفسية صعوبة امتصاص، وهذا يحتمل أن يجعل الزكام العادي حدثا خطيرا بالنسبة إلى الأشخاص الذين يعتمدون الأنسولين المستنشق. وخلافا للربو الذي يعالج في العادة باستخدام أداة استنشاق، فإن الداء السكّري يتطلّب جرعات مضبوطة جدّا من الأنسولين. وعلى الرغم من إصرار الشركة فايزر، فإن بعض الأطباء لم يقتنعوا بأن الأدوات الاستنشاقية تستطيع تحقيق درجة الدقة نفسها التي حققتها الإبر. وكذلك، لا تعني الإكسوبيرا بالضرورة انتهاء الإبر، لأن الأكسوبيرا لم تصبح متاحة كأنسولين سريع التأثير يصلح لأوقات الطعام. ومازال على المرضى حقن الأنسولين الطويل الأمد في جزءٍ من روتينهم اليومي.
هذا وتتناول الإثارة مجموعتين جديدتين من الأدوية هما: وسائط محاكيات الإنكريتين incretin mimetic agents (مثل الوسيط Byetta المستخرج من لعاب عظاءة أمريكية ضخمة تسمى الهيلية Gila monster، وهو الوسيط الوحيد المتوافر في الأسواق حاليا) ومضاهيات الأميلين amylin analogues (مثل Symlinوهو أول ما صودق عليه منها). ويجدر بالذكر أن الإنكريتينات هي الهرمونات التي يُطلقها أنبوب الهضم استجابة للكربوهيدرات والدهون (الشحوم) التي توعز للپنكرياس بأن يفرز المزيد من الأنسولين، وأن الأميلين هو هرمون آخر يولِّده الپنكرياس ويساعد على خفض گلوكوز الدم.
وعلى غرار الأنسولين، لا بد من أن تُحقن محاكيات الإنكريتين ومضاهيات الأميلين، لكن كلتيهما تملكان تأثيرا جانبيّا مفيدا: إنهما يُبْطئان تفريغ المعدة، ونتيجة لذلك يشعر الناس بالشبع سريعا، فيأكلون كمية أقل. وغالبا ما يتناقص وزنهم بتناولهم هذه الأدوية التي هي بحد ذاتها تستطيع تحسين حالتهم السكرية [انظر أيضا ما هو مؤطر في الصفحة 36].
| للحيلولة دون رفض جهاز المريض المناعي للپنكرياس الجديد فإن المرضى يحتاجون إلى تناول أدوية كابتة للمناعة مدى الحياة. |
يمكن لمضخة أنسولينية تُحمل على الحزام كالبيجر، أن تزوِّد المريض عبر أنبوب بالهرمون بمعدّل قابل للضبط. |
تقنيات نهائية(*************)
بالنسبة إلى بعض المرضى قد يستدعي الأمر إجراءات درامية. فالمجازة المعَدية أو الجراحة الاختزالية، التي تقلص حيِّز الطعام في المعدة، يمكن أحيانا أن تنهي الداء السكري من النمط 2 لدى مرضى البدانة المفرطة بشكل شبه تام (ولكن لهذه الجراحة خطورتها الخاصة). وبالنسبة إلى قلّة من المصابين بالسكري من النمط 1 قد يتمثّل أحد الخيارات في غريسة transplant پنكرياسية تحل محلّ الخلايا بيتا الصانعة للأنسولين التي فقدوها. ولكن هذه الجراحة قد تكون خطرة أيضا، وكذلك لا يتاح إلاّ القليل من الپنكرياسات لغرض الاغتراس. وفضلا على ذلك، لكي نمنع الجهاز المناعي للمريض من رفض الپنكرياس الجديد فسيكون (أو ستكون) بحاجة إلى أخذ أدوية كابتة للمناعة مدى الحياة، وهو أمر يمكن كذلك أن يكون خطيرا.
ولعل الخيار الأسلم والأقل تكلفة في يوم من الأيام هو الإجراء التجريبي الهادف إلى اغتراس تجمُّعات فقط من الجزر الپنكرياسية المحتوية على خلايا بيتا. فمثل هذه الغريسات قد يصاحبها من الرضّ trauma ما هو أقل من الاستعاضة عن الپنكرياس بأكمله، وقد يكون من الممكن تطويق الخلايا المغروسة هذه بتغليف يقيها من الجهاز المناعي. هذا ويعمل الباحثون الآن على استخدام الخلايا الجذعية المتعددة الإمكانات والتي يمكن أن تولِّد نُسجًا جديدة، وذلك بقصد تعويض خلايا بيتا المفقودة. ونذكر في هذا الصدد أن النتائج المبكرة تشير إلى إمكانية إيجابية حذرة، ولكن الأمر سيستغرق سنوات قبل أن تتاح مثل هذه التقانة على نطاق واسع.
المؤلفون
المساهمون في هذا التقرير الخاص هم <S.سكلاروف> [كاتبة علمية ورئيسة تحرير مجلة اتحاد الداء السكّري الأمريكي] و<J.إورز> [كاتب علوم يقيم في سان فرنسيسكو] و <J.رينّي> [رئيس تحرير في مجلة ساينتفيك أمريكان].
مراجع للإستزادة
www.sciAm.com/Body featuresa a full array of content on the supject of diabetes, including
a version of this article hyperlinked to other resources online.
American Diabeles Association is the leadinf nonprofil health organization for diabetes research,
information and advocacy. A fult list of its diabetes-awareness events in your area can be found
on www.diabetes.org. Also available is hight readable background information about prevention and treatment.
Nationa Diabetes information Cleaninghouse (http:”diabetes.niddk.nih.gov). as its name suggests,
is a repository of links to diverse, helpful resources maintained by the National institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases.
(*)MANAGING DIABETES
(**)BACKGROUND
(***)Complication: The Toll of Diabetes
(****)SYMPTOMS, RISK FACTORS AND DIAGNOSIS
(*****)PREVENTION AND PREDIABETES
(******)Monitoring: An End to Picked Fingers
(*******)MANAGEMENT AND TREATMENT
(********)Docs on Call
(*********)Incidence of Diabetes in the U.S.
(**********)Medications: Edging Closer to a Cure
(***********)OTHER MEDICATIONS
(************)A Mishandled Delivery for Insulin
(*************)EXTREME TECHNIQUES
(1) devices
(2) react
(3) beta cells
(4) family history
(5) impaired glucose tolerance
(6) impaired fasting glucose
(7) أو أخذ عينات.
(8) أو المنباه.
(9) مفصلة على الشخص.
(10) sample
(11) sensors
(12) جمع بكتيرة.
(13) أو الحريرات أو السعرات.
(14) catheter
